3. RESUMEN EJECUTIVO
Durante los meses comprendidos entre julio y diciembre de 2002, se levantó información correspondiente al gasto en VIH/SIDA realizado por Colombia en 1999, 2000 y 2001. Se combinó una metodología de aplicación de encuestas en las instituciones con mayor participación en el manejo de pacientes y en el los diferentes rubros del gasto, que debió complementarse con la construcción de "canastas estandarizadas" al encontrar en muchos casos deficiencias derivadas de una poco desarrollada cultura de manejo de información financiera.
El nivel del gasto representó un poco menos del medio por ciento (0.44%) del gasto total en salud, en uno de los países con nivel más alto como porcentaje del PIB (alrededor del 10%). No obstante esta cifra debe compararse con las necesidades estimadas.. El hallazgo más notable es la baja participación de la promoción y prevención. Aunque se puso en evidencia una pobre focalización en grupos de riesgo, es criterio de la mayor parte de responsables del tema en el país que, dada la tendencia a generalizarse de la epidemia, las intervenciones dirigidas a población general son ciertamente apropiadas.
La participación de la salud personal es muy elevada, (80% aproximadamente) y tiene como principal componente los ARV, que son responsables por sí mismos de la mitad del gasto nacional en este componente. El Estado Colombiano está adelantando estrategias tendientes a reducir estos costos mediante negociaciones centralizadas y promoción de los genéricos. Por su parte el gasto en diagnóstico y seguimiento fue sumamente bajo, lo que se explica por la no inclusión de la carga viral en el Plan Obligatorio de Salud.
El gasto privado es importante, llegando a cerca de la quinta parte, pero lo más llamativo a este respecto es que no solamente incluye consultas y medicamentos, sino muy especialmente los condones, que en más del 95% son financiados por esta fuente.
En el transcurso de la investigación se hizo evidente que dentro del Sector público, la Población pobre no asegurada tiene acceso limitado a la terapia, y en la Seguridad Social hay evidencia del suministro incompleto e inoportuno de la terapia, lo que tiene graves implicaciones de salud pública en particular por el fenómeno de la resistencia que se estaría generando
4. ANTECEDENTES GENERALES DEL PAÍS
4.1.Situación demográfica
Colombia, al igual que la gran mayoría de países en desarrollo ha experimentado en los últimos 20 años un proceso de transición demográfica expresado en el incremento del peso relativo de los grupos de edad media y avanzada, mientras los más jóvenes pierden participación. Se da paso así de una pirámide poblacional predominantemente triangular, de base ancha y vértice estrecho, a una de forma trapezoidal cuya base permanece de tamaño similar mientras su parte media y su vértice se ensanchan. El fenómeno se ilustra muy bien en el siguiente gráfico que muestra la evolución de los diferentes grupos de edad entre 1985 y el 2002.
La población total se estimó para el 2002, en 43.78 millones de habitantes, siendo en un 72% urbana y 28% rural, con una distribución por sexos prácticamente igual. La tasa de crecimiento poblacional se encuentra en un 1.7, cifra muy razonable.
4.2. Contexto nacional y situación epidemiológica del SIDA en Colombia
4.2.1. Situación de salud
El Sistema de Seguridad Social en Colombia
El Sistema de Seguridad Social en Salud fue implantado en Colombia a finales de 1993, mediante la Ley 100 de ese año. Prevé el SGSSS un doble mecanismo de atención a la salud de los colombianos: un Sistema de Aseguramiento para la atención de todo lo relacionado con la salud personal de los colombianos, y un Sistema de Promoción y Prevención para todo lo relacionado con el manejo de la Salud Pública.
a. El Sistema de Aseguramiento: Se compone de la siguiente manera:
Todos los colombianos con solvencia financiera cotizan a las aseguradoras (Empresas Promotoras de Salud -EPS-) el 12% de sus ingresos sean salariales o derivados de actividades independientes. Si los ingresos se derivan de una relación salarial, el empresario paga dos terceras partes de la cotización del trabajador. A cambio, reciben todos un mismo paquete de servicios (el Plan Obligatorio de Salud -POS-) que incluye atención a las enfermedades de Alto Costo (o catastróficas), dentro de las cuales se incluye el VIH/SIDA. Las coberturas del POS para el caso del VIH/SIDA, incluyen el diagnóstico, el tratamiento con los ARV incluidos en la lista de medicamentos esenciales y el tratamiento de las infecciones oportunistas. No contempla la carga viral ni los niveles de CD4 como pruebas de seguimiento. Por ser este aseguramiento universal y obligatorio, debe ser considerado como una atención "pública". Consideraremos ésta como la primera fuente de financiación de la atención en Colombia al VIH/SIDA.
Los colombianos sin capacidad financiera para pagar mensualmente su cuota de aseguramiento, reciben ésta del Estado, mediante un sistema de subsidio que transfiere el Estado a una Administradora del Régimen Subsidiado -ARS-. Todos los pobres en Colombia deberían estar afiliados al subsistema subsidiado del SGSSSS. También ellos reciben en su POS Subsidiado atención global por las enfermedades catastróficas y, particularmente, por el VIH/SIDA, sin diferencia alguna con el contributivo. Consideraremos esta la segunda fuente de financiación a la epidemia.
Sin embargo, a la fecha de esta investigación, no todos los colombianos pertenecen efectivamente al SGSSS. La crisis fiscal y las dificultades institucionales para pasar de un sistema de subsidio de oferta a uno de demanda, han impedido que la totalidad de los colombianos pobres estén afiliados al sistema. Se ha previsto que, durante la transición, estos colombianos pobres reciban atención a su salud, mediante subsidios a la oferta: el Estado colombiano, a través de sus Entes Territoriales (la Nación, el Departamento y el Municipio) paga a los hospitales (usualmente públicos) la atención, que incluye también al VIH/SIDA. Esta es pues, la tercera fuente de financiación. Los usuarios colocados en esta categoría reciben el nombre de "Población pobre no asegurada", anteriormente conocidos como "vinculados".
Pero también un número importante de colombianos con poder adquisitivo se han abstenido de afiliarse al SGSSS, y prefieren pagar de su bolsillo los costos derivados de cualquier enfermedad, incluido el VIH/SIDA. Se incluyen aquí aquellas personas que, no obstante estar formalmente afiliadas al SGSSS, prefieren pagar de su bolsillo atención privada (de consulta, pruebas de laboratorio y medicamentos), o de alguna de las anteriores. Algunos afiliados al SGSSS, por ejemplo, pagan su consulta privada y las pruebas de monitoreo, pero piden a su aseguradora los medicamentos; si no los reciben en su totalidad, adquieren los faltantes de la red privada de farmacias. Esta será la cuarta fuente de financiación que habrá de ser considerada en este trabajo.
Finalmente, el SGSSS prevé que algunos grupos de colombianos, por su afiliación laboral específica, continuarán perteneciendo a los denominados "regímenes especiales". Son ellos: los maestros, las Fuerzas Armadas, el Congreso de la República, los trabajadores de la Empresa Colombiana de Petróleos ECOPETROL, los internos del régimen carcelario. Serán estos "regímenes especiales" una fuente de financiación adicional, que forma parte de la seguridad social. En todos los casos mencionados la cobertura es familiar.
Al margen de todas las previsiones institucionales del SGSSS existen otras fuentes adicionales de financiación; las ONGs y las entidades externas (multilaterales, bilaterales o privadas) que aportan recursos a la prevención y manejo del VIH/SIDA en Colombia.
Las Empresas Promotoras de Salud, que pueden ser de naturaleza pública o privada, contratan la atención de sus afiliados con cualquier institución prestadora de servicios (IPS), sea también ésta, de naturaleza pública o privada. Podemos, sin embargo, derivar algunos comportamientos de las EPSs en materia de contratación de servicios:
El Instituto de Seguros Sociales, (EPS pública y principal aseguradora en el país en materia de atención al VIH/SIDA), atiende la virtual totalidad de sus pacientes en su propia red hospitalaria. Se destaca la Clínica San Pedro Claver, que atiende cerca del 40% de la atención hospitalaria nacional del ISS a los pacientes del VIH/SIDA.
Algunos hospitales públicos han constituido unidades especializadas de atención al VIH/SIDA, que captan hoy un porcentaje importante de la atención hospitalaria y ambulatoria de este tipo de pacientes. Entre ellos mencionamos en Bogotá el Hospital Simón Bolívar y el Hospital de Santa Clara; en Cali el Hospital Universitario del Valle; en Medellín el Hospital San Vicente de Paúl; en Barranquilla el Hospital Universitario del Atlántico; en Bucaramanga el Hospital Ramón González Valencia; en Cúcuta el Hospital Erasmo Meoz; en Villavicencio el Hospital Departamental del Meta; en Pereira el Hospital San Jorge.
Las entidades territoriales contratan con hospitales de la red pública la atención de su población pobre no asegurada. Los pacientes que pagan de su bolsillo la consulta privada, acuden tanto a centros hospitalarios privados como a hospitales públicos con servicios especializados de atención al VIH/SIDA. Los regímenes especiales contratan usualmente centros privados para la atención de sus pacientes, aunque en eventos de hospitalización compleja los remiten a los hospitales públicos "especializados". Las ONGs y las entidades externas dedican sus recursos preferencialmente a actividades de promoción y prevención, así como a la atención en mitigación.
Los medicamentos antirretrovirales son proveídos, en su inmensa mayoría, por las entidades aseguradoras -EPS y ARS-. También los adquieren algunas entidades territoriales para su "Población pobre no asegurada". Durante el período del presente estudio, 1999-2001, funcionó en Colombia el Fondo de Medicamentos de Alto Impacto Social, que a partir de un pequeño capital semilla del Gobierno Central se convirtió en el principal comercializador mayorista de los medicamentos para el VIH/SIDA, generando bajas considerables en los precios.
En un comienzo el SGSSS previó que cada aseguradora adquiriera un reaseguro para cubrir el riesgo de los pacientes de "alto costo"; este mecanismo no resultó muy práctico, y se constituyó un "mecanismo de redistribución", el cual redistribuye recursos desde las aseguradoras con bajas frecuencias a las de más altas, en función del número de pacientes de alto costo efectivamente atendidos. De esta manera se busca evitar la selección adversa por parte de las entidades aseguradoras. El sistema comenzó con la virtual totalidad de los pacientes VIH-SIDA afiliados al Instituto de Seguros Sociales, pero a la fecha ha bajado sensiblemente su participación y se ha distribuido en el sistema.
La Superintendencia de Salud es responsable de garantizar la calidad del servicio para todos los afiliados al SGSSS. El suministro de medicamentos ARV ha sido tema muy conflictivo y algunos pacientes reclaman ante la Superintendencia por la suspensión reiterada en el suministro de los mismos por parte de las aseguradoras. Se pudo constatar la existencia de una práctica de las aseguradoras del suministrar medicamentos ARV únicamente mediante el recurso legal de la Tutela, desconociendo así la obligación contractual contraída con sus afiliados. También mediante Tutela algunos pacientes logran que los jueces obliguen a las aseguradoras a suministrar otros medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; en muchas ocasiones el proceder de los jueces, al modificar la prescripción, no se ajusta a la racionalidad terapéutica ni a los protocolos aprobados para el manejo del VIH-SIDA. El manejo desordenado y "desinstitucionalizado" de los medicamentos, y en particular de los ARV, están creando en Colombia problemas de resistencia.
La atención de la "Población pobre no asegurada" con VIH/SIDA ha sido particularmente deficiente; la crisis fiscal del país ha tocado severamente los presupuestos de Salud de las entidades territoriales a todos los niveles; adicionalmente, el inmaduro proceso de descentralización ha generado un esquema de gasto bastante ineficiente, no siempre asignado a los rubros predefinidos por la ley y con una dosis importante de despilfarro. Son así muy pocos los vinculados que reciben un tratamiento adecuado y continuo de ARVs.
Conviene, de todas formas, aclarar que buena parte de las fallas del SGSSS se deriva de la crisis económica que ha vivido Colombia durante los años 1999 a 2001. El desempleo que deteriora gravemente los ingresos esperados por las aseguradoras del régimen contributivo, afecta indirectamente finanzas del régimen subsidiado (un punto de los 12 de la cotización financia éste régimen). La crisis fiscal impedido la cobertura universal del SGSSS, quedando casi la mitad de la población pobre del país pendiente de afiliación al régimen Subsidiado. Y adicionalmente los hospitales públicos han evidenciado dificultades para estabilizar sus finanzas y competir con el sector privado, por lo que deben permanentemente ser "socorridos" por nuevos recursos, los cuales, de otra manera, se estarían convirtiendo en nuevas afiliaciones de población subsidiada.
b. La promoción de la salud y prevención de la Enfermedad
El segundo gran componente del SGSSS es el referente a la atención de la Salud Pública en el país. La responsabilidad central reside en los distintos organismos del Estado: el Ministerio de Salud, el Instituto Nacional de Salud, y los Entes territoriales del orden departamental, distrital y municipal.
El ente regulador central de las finanzas del Sistema, el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, tiene cuatro subcuentas y una de ellas está destinada a financiar la promoción y prevención. También el Ministerio de Salud, dentro del "Sistema Nacional de Participaciones" (Esquema de transferencias financieras del gobierno central a los gobiernos departamentales y municipales), destina partidas específicas para el manejo de este mismo objetivo por parte de los departamentos.
Adicionalmente, las Aseguradoras -tanto del régimen contributivo como del subsidiado- deben destinar un porcentaje de su gasto a financiar actividades de promoción y prevención dentro de sus afiliados.; revisa también el Ministerio los proyectos que en esta materia presentan los departamentos y distritos, para invertir en este campo los recursos del Sistema Nacional de Participaciones. Es así frecuente que los departamentos sometan al Ministerio de Salud para su aprobación, proyectos en el campo de la Salud Sexual y Reproductiva, prevención de ETS y del VIH/SIDA. Es este componente el que hemos tomado como parte de la inversión del país en P y P orientado al VIH/SIDA.
4.2.2. Características epidemiológicas.
El perfil epidemiológico nacional se caracteriza por la existencia simultánea de las patologías del mundo en desarrollo como el Dengue, la malaria y la TBC, mientras los problemas de salud de los países desarrollados también tienen lugares de importancia entre las primeras causas de enfermedad y muerte. Es así como los accidentes y la violencia ocupan primeros lugares en los grupos de edad productiva, 15 a 44 años. El homicidio es la primera causa de muerte en hombres en este grupo de edad, pero es importante hacer notar como el SIDA ocupa actualmente el 5 lugar en este mismo grupo, registrando un ascenso muy importante en los últimos años. Hoy representa el 3,3% del total de las muertes en este grupo de edad, siendo la única causa no externa .
En lo que respecta a los indicadores más frecuentemente utilizados, la mortalidad infantil se encuentra en 25.6 por 1000 nacidos vivos, la mortalidad materna en 67.7 /1000 n.v. y la expectativa de vida en 72.2 años.
4.2.3. Situación epidemiológica del VIH - SIDA en Colombia.
Colombia se clasifica como país con epidemia de tipo concentrada, de acuerdo con la tipología propuesta por ONUSIDA, donde encontramos un grupo de riesgo con una prevalencia alta, 18% (Hombres que tienen sexo con hombres) mientras en embarazadas y en población general se encuentra por debajo del 1%.
Desde 1983, año en el que se reporta el primer caso confirmado, se han registrado hasta marzo del 2002, un total de 33.640 casos acumulados de VIH - SIDA, de los cuales 20.650 corresponden a pacientes asintomáticos (PVV), y 12.990 a casos de SIDA, vivos o muertos. Las muertes registradas hasta la fecha son 4.698, con lo que el número de pacientes con SIDA vivos es de 8.292.
Como en la mayor parte de países de América Latina, el registro adolece de importantes deficiencias. Para los años de este estudio, los reportes que obligatoriamente deben realizar las entidades territoriales (Departamentos, Municipios y Distritos) solamente tuvieron una cobertura del 59% (1999), el 52% (2000) y 91% en el 2001. Ello es reflejo de un relativo deterioro de la vigilancia epidemiológica y los programas de salud pública durante los últimos años.
Existe un subregistro de importantes dimensiones. Se han realizado estimaciones sobre su magnitud y sobre el verdadero tamaño de la epidemia, con resultados variables. Ellas han involucrado estimaciones basadas en la mortalidad reportada por el DANE, estimaciones derivadas en el uso de los programas EPIMODEL y DEMPROJ y datos de la prevalencia en Bancos de Sangre, grupos de riesgo y grupos centinela. Con base en tales estimaciones el grupo considera que el número real estaría en un rango entre 170.00 a 200.000. Esta afirmación se apoya especialmente en la suposición de que la prevalencia en la población general sea muy cercana a la encontrada en bancos de sangre, alrededor del 0,4%.
El grupo de edad más afectado, de acuerdo con los datos de notificación, es el de 30 a 40 años. Sin embargo es de observar como cerca del 60% del total de casos se encuentran entre los 20 y los 49 años, al igual de lo que sucede en la mayoría de los países de las Américas con las implicaciones sobre fuerza laboral y productividad que esto tiene.
De acuerdo con el mecanismo de transmisión, las dos terceras partes del total de casos corresponden a transmisión sexual, con una cantidad importante en los que la vía no pudo establecerse. La relación hombre mujer, que hacia el año 1990 mostraba una cifra de 10 casos en hombres por cada caso femenino, se ha venido reduciendo paulatinamente hasta encontrarse en la actualidad muy cerca a 3 a 1 mostrando una tendencia a la feminización de la epidemia.
La distribución territorial de la epidemia muestra una concentración en 5 entidades territoriales, Bogotá Distrito Capital, Antioquia, Valle, Atlántico, Risaralda, Norte de Santander (frontera con Venezuela) y Santander, que dan cuenta de más del 80% del acumulado histórico de casos.
4.2.4. La respuesta social frente al VIH y SIDA.
Indudablemente que la primera respuesta provino de las organizaciones de la sociedad civil, ONG´s, quienes rápidamente iniciaron programas de información, divulgación, asesoría y apoyo.
En 1986 el propio Ministerio de Salud creó en la Dirección general de Epidemiología, el programa nacional de lucha contra el SIDA, que poco a poco se fue extendiendo a las entidades territoriales, de manera que para 1991, 23 departamentos ya contaban con programas regionales. Este programa formuló un plan de trabajo de mediano plazo, que contó con el apoyo de organismos internacionales para su ejecución. Fue llevado al Consejo Nacional de Política económica y social con lo que obtuvo un importante respaldo financiero estatal.
Este plan contempló actividades en las áreas de; promoción de la salud sexual, prevención de la transmisión por vía sexual, prevención de la transmisión vertical, control de Bancos de sangre, Vigilancia epidemiológica e investigación, reducción del impacto social y económico y evaluación y monitoreo. En cada una de estas áreas estratégicas se vienen trabajando desde entonces. En 1991 se creó el Consejo Nacional del SIDA, organismo asesor del Ministerio concebido de manera multisectorial y descentralizada, con funciones de proponer políticas y fomentar acciones de promoción, prevención, tratamiento y mitigación.
Por su parte los Organismos Internacionales, Onusida en particular, han jugado un papel muy relevante desde 1996, especialmente a través del Grupo Temático. Su papel fundamental ha sido de apoyo técnico y financiero para el funcionamiento del programa Nacional.
El manejo del VIH-SIDA dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud fue complejo en su inicio. El diagnóstico y el tratamiento fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud solamente en 1997. El Ministerio cuenta con Guías de atención que son revisadas periódicamente.
5. MÉTODO
5.1. Enfoque de las Cuentas Nacionales de SIDA
La metodología empleada para este estudio sigue el enfoque de las Cuentas Nacionales. Se tiene así la ventaja de verificar siempre por el sistema de matrices el doble origen de cualquier información. Colombia realizó para el año 1999 un estudio de Cuentas Nacionales en Salud, proyectándolo hasta el año 2002. Permitió este trabajo conocer la magnitud del gasto (calculada en $ 20 billones para el año 2001) y su peso relativo al Producto Interno Bruto, cercano al 10%.
No siempre fue posible disponer de toda la información requerida para la conformación de las matrices, ni obtener el nivel de desagregación que fuera de desear. El sistema de Cuentas Nacionales brinda herramientas de utilidad para establecer estimaciones de ciertas variables y verificar la credibilidad de la información obtenida de diversas fuentes.
No es frecuente que las distintas entidades, sean ellas públicas o privadas, lleven una estadística precisa que les permita identificar cuáles han sido los flujos financieros que les ha representado responder al VIH/SIDA. Esperamos que esta primera aproximación sirva de incentivo para que las diversas entidades perfeccionen y ajusten sus sistemas de información, y para los años siguientes sea posible trabajar con información más precisa y oportuna.
El proceso seguido por el grupo investigador en este proyecto, debió combinar dos estrategias básicas. Una primera consistente en la de recolección de información primaria en los departamentos y las instituciones que dan cuenta de la mayor parte del problema del VIH-SIDA en Colombia (Pareto), cuyos resultados eran confrontados con datos de control como el valor de las importaciones totales de condones, las ventas de Antiretrovirales y las pruebas de diagnóstico realizadas. Complementariamente se construyeron "Canastas estandarizadas " especialmente para el gasto hospitalario, en 5 de los más importantes hospitales públicos del país, mediante una revisión "factura por factura".
5.2. Recolección de la información
Como primera medida de aproximación el equipo investigador hizo llegar la Encuesta a las entidades del gobierno central, a las direcciones territoriales más representativas, a los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social (en especial a las aseguradoras) y a la virtual totalidad de los hospitales públicos con manejo de pacientes de VIH/SIDA. La respuesta fue bastante desigual y en pocos casos con algún nivel de detalle.
Contamos con toda la colaboración del Ministerio de Salud y del Instituto Nacional de Salud. De algunas direcciones seccionales obtuvimos excelente información, que nos sirvió para proyectar el comportamiento de otras similares. Para el análisis de los hospitales (y por esta vía indirecta, para el análisis del comportamiento de las aseguradoras y las entidades territoriales) contamos con toda la colaboración de los Hospitales Santa Clara y Simón Bolívar, que nos permitieron en forma exhaustiva identificar los patrones de gasto hospitalario en estas dos instituciones especializadas en el manejo de pacientes de VIH/SIDA; Esta información, confrontada con la recibida de otros hospitales regionales nos permitió completar alguna información faltante en el ámbito hospitalario.
La respuesta por parte de las aseguradoras fue relativamente satisfactoria, aunque no siempre con el nivel de detalle requerido; la información recibida de las Cajas de Compensación, en particular, fue particularmente amplia y útil para el trabajo, así como la recibida del ISS como entidad líder en Colombia en el manejo (de aseguramiento y atención) de la población afectada por el VIH/SIDA; la información de este sector pudo complementarse con la obtenida de la Superintendencia de Salud; valiosa información recibimos también de los regímenes especiales de la Seguridad Social: ECOPETROL, Universidad Nacional y algunas entidades regionales de atención al Magisterio. De los Organismos Internacionales, ONUSIDA y agencias de Naciones Unidas, así como de los Rotarios y el CICR recibimos aportes muy importantes. Con algunos infectólogos privados constituimos un "panel de expertos", con los cuales analizamos el comportamiento de los pacientes privados, como base para calcular el gasto de bolsillo de los hogares.
A falta de información de sus proveedores directos, contamos con la información de aduanas para el caso de los medicamentos Antiretrovirales; igual fuente complementaria estuvo disponible para el caso de los condones.
6. Análisis de los Resultados de la investigación.
La investigación presenta en 9 matrices la información encontrada; estas matrices combinan, básicamente, cuatro tipos de datos: Función del Gasto: qué tipo de servicios componen la respuesta que el país da al VIH/SIDA, Fuentes: de dónde provienen los recursos con los cuales se financia esa respuesta, Objeto del gasto: en qué se invierte, yProveedores: Quiénes suministran los bienes y servicios adquiridos
6.1. Función del Gasto [matriz 1]
De acuerdo a las Cuentas en Salud de Colombia, el país invirtió en el año 2001 un total de $ 20.589.494 millones de pesos en Salud. Invirtió en el VIH/SIDA en ese mismo año un total de $ 101.977,5 millones de pesos corrientes, equivalentes al 0,44 % del Gasto Total en Salud (es decir, algo menos de un medio por ciento) y a un 0,04 % del Producto Bruto Interno del país (calculado para ese año en $ 199 billones). Esto equivale, aproximadamente a $ 2.370 por colombiano al año, a algo más de medio millón de pesos anuales por cada uno de los 170.000 colombianos viviendo con el virus, y a algo más de $ 10 millones por cada uno de los aproximadamente 8.500 pacientes VVS atendidos por alguna instancia de Salud. La tabla siguiente compara estos indicadores con otros países para el año más reciente de la investigación en cada uno:
INDICADOR
| |
Gasto en salud como % del PIB |
Gasto en VIH/SIDA como % del gasto en salud. |
Gasto público en SIDA como % del gasto total en SIDA. |
Gasto público en SIDA/ gasto público en salud. |
Gasto hogares SIDA/ gasto total |
| MÉXICO (2000) |
|
0.55 |
90.2% |
1.01% |
8.95% |
| CHILE (2000) |
5.5 |
0.68 |
55.03% |
0.73% |
22.15% |
| COLOMBIA (2001) |
10.2 |
0.44 |
79.01% |
0.64% |
17.3% |
El comportamiento entre 1999 y 2000 muestra un incremento pequeño al pasar de $ 87.673,3 millones a $ 94.878,2 millones, para pasar luego en ell 2001 a $ 101.977,5 millones de pesos corrientes, lo que en términos reales se traduce en un relativo estancamiento durante el período. Ello obedece a la crisis general de la economía y a la crisis fiscal, pero también a una reducción del costo promedio del tratamiento que marcha paralela con un aumento en el número de pacientes en tratamiento año por año. La reducción es mucho más severa al observar el gasto en Salud pública (de $ 21.982,3 millones de pesos en 1999 a $ 20,214,9 en 2001, también en términos nominales) lo que también refleja una pérdida de jerarquía de la Salud pública (promoción y prevención) como prioridad en el VIH/SIDA.
a) En Colombia el 80% del gasto destinado al manejo del VIH/SIDA está destinado a la Salud personal, en tanto que a las actividades de Promoción y Prevención, es decir a la Salud Pública, sólo se destina el 20%. Más aún: si excluimos los condones (que representan un 10% del gasto y que están financiados casi exclusivamente por los hogares), la Promoción y Prevención en la epidemia sólo llega al 10% del gasto total en salud.
Si analizamos el gasto en salud personal, encontramos que los medicamentos Antirretrovirales (ARV) representan el 48.7 % del gasto total del país, complementado con un 19.5% en gasto hospitalario y menos de un 5% en manejo ambulatorio de los pacientes. No llega siquiera al 2% del gasto total lo que el país invierte en pruebas diagnósticas (prueba de Elisa y Western Blot como prueba confirmatoria), lo que en buena medida explica por qué tan sólo se hayan detectado 30 millares de casos, de los 170.000 PVVS que se calculan para Colombia. Pero, una vez detectados los pacientes VVS, es también preocupante que no se les haga el adecuado seguimiento: en pruebas de monitoreo, el sistema de salud público y privado del país tan sólo gasta $ 3.629 millones (un 3.6 % del gasto total), que alcanza para un poco más de una prueba al año por cada uno de los 8.500 pacientes atendidos.
En Colombia el manejo domiciliario de pacientes es casi inexistente; el tratamiento de mitigación, que incluye principalmente el manejo psicológico y la consejería representa aproximadamente un 0.5% del gasto total.
b) Si ahora descomponemos el gasto en salud pública en su sentido estricto, es decir aparte de los condones, encontramos que en vigilancia epidemiológica relacionada con la epidemia se invierte menos de un 1 % y en Información, Investigación, Educación y Comunicaciones IIEC se invierte un 5% del gasto total; de estos 5 puntos aproximadamente 1 (que podrían equivaler a $ 1.000 millones anuales), estaría destinado a la investigación. En manejo de las enfermedades de transmisión sexual (cuyo total de gasto se considera relacionado con el VIH/SIDA) el país invirtió algo menos del 1% del Gasto Total y en todo lo relacionado con la prevención de la transmisión vertical un 0.6%, siendo estos dos los únicos rubros que reciben una focalización de alguna importancia.
El rubro de Administración en la Matriz 1 está incluido como parte de los otros componentes funcionales. Este rubro es de particular importancia en el sector asegurador, con una participación histórica cercana al 8% de la ejecución total de las aseguradoras, cifra que equivaldría a unos $ 5.000 millones anuales, que se complementarían con una muy baja cifra en ONGs.
6.2. Las fuentes del Gasto
También la Matriz 1 nos permite explorar las fuentes de los recursos que el país destina al manejo del VIH/SIDA.
a) El hecho que primero salta a la vista es que es a través de la Seguridad Social que el país genera los recursos para la epidemia: el 69% de los recursos que el país destina al VIH/SIDA provienen de la Seguridad Social: Col $ 71.039,1 millones de pesos. Y encontramos luego que la Seguridad Social como fuente de financiación, sólo destina a salud pública (promoción y prevención) $ 2.280,1 millones. No parece este comportamiento muy acorde con la estrategia de un asegurador, que sabe que sus utilidades provendrán de la efectividad de sus campañas preventivas. Como era de esperarse, son los ARV los que constituyen el principal componente del gasto de las aseguradoras: $ 43.187,9 millones, seguidos de la atención hospitalaria ($ 17.770,9 millones) y del monitoreo con $ 2.374,4 millones. Contribuye de alguna manera a este sesgo el hecho de que los condones no forman parte del Plan Obligatorio de Salud que deben prestar las aseguradoras, por lo que no los financian a sus afiliados.
Es importante observar que dentro de la Seguridad Social ha sido siempre el Instituto de Seguros Sociales la entidad líder en materia de atención al VIH/SIDA. Sin embargo, a partir del año 2000, su participación ha venido descendiendo y la calidad de su atención se ha visto cuestionada por los usuarios, que en forma creciente deben hacer uso del recurso de tutela para obtener los medicamentos. Con la sanción que la Superintendencia de Salud le impuso en 1999, que lo imposibilitó para captar nuevas afiliaciones, la participación del ISS bajó del 80% del mercado asegurador en VIH/SIDA, a cerca del 60%. Las demás aseguradoras debieron llenar progresivamente el espacio dejado por el ISS.
b) La segunda fuente financiera importante la constituyen los hogares, con un total de gasto equivalente al 15,6 % del gasto nacional. El principal rubro de gasto en los hogares, relacionado con la prevención del VIH/SIDA, es ciertamente, el de condones. La inmensa mayoría de los condones consumidos en el país, con un valor cercano a los $ 10.200 millones, es pagada por el bolsillo de los colombianos, al no estar incluidos en el POS y no existir esquemas de mercadeo social de relevancia. Gastan también los hogares en medicamentos ARV ($ 3.588 millones), por dos motivos principales: un pequeño grupo de PVVS (que con el apoyo de algunos infectólogos particulares hemos calculado en 150 pacientes) prefieren y disponen de los recursos necesarios para ser atendidos por médicos particulares y para financiar la totalidad de su tratamiento; otro grupo más amplio, paga consulta privada pero solicita medicamentos a la aseguradora, la cual se los suministra con cierta irregularidad, por lo que este grupo adquiere en forma particular el resto de sus ARV. Similar comportamiento van a tener muchos pacientes de la Seguridad Social, que son atendidos en consulta externa por la aseguradora, pero de ella solo reciben parte de sus ARV, por lo que de su bolsillo buscan completar (o al menos mejorar) la cobertura de su tratamiento. Así las cosas, la atención ambulatoria de los pacientes privados (gasto de bolsillo) asciende casi a los $ 1.000 millones anuales. En pruebas de monitoreo hemos estimado un gasto algo superior a los $ 1.100 millones, lo que estaría reflejando una estructura del gasto elevada, pero mucho más racional que el implementado por las aseguradoras, que brindan ARV sin la adecuada actividad de monitoreo. Es apenas lógico que, a excepción del gasto en condones, el gasto privado de bolsillo no tenga prácticamente ningún componente de salud pública o prevención.
c) El tercer grupo en importancia en la financiación de la respuesta colombiana al VIH/SIDA es el correspondiente a los "gobiernos subnacionales", con un 9,3% del gasto. La estructura del sistema de salud del país está altamente descentralizada, siendo los departamentos y los municipios los ejecutores de la inmensa mayoría del gasto público en salud, y de ello el VIH/SIDA no es la excepción: los departamentos y municipios invierten en el manejo de la epidemia una suma algo superior a los $ 9.500 millones, de los cuales algo más de la mitad ($ 4.684,4 millones) corresponden a gasto en Salud Personal, y el resto ($ 4.686,6 millones) a Salud Pública. Del primer componente (Salud Personal) el gasto hospitalario y los ARV son, con mucho, los rubros más importantes: $ 2.134,3 millones y $ 2.272,6 respectivamente. La virtual totalidad de este gasto de municipios y departamentos en salud personal, está destinado a financiar la atención de esa mitad de colombianos pobres que no están todavía afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud: la Población pobre no Asegurada. Como era también de esperarse, son los municipios y departamentos los mayores financiadores en el país del gasto en Salud Pública ($ 2.769 millones) y en Prevención ($ 1.917,7 millones): entre ambos, menos de US $ 10 anuales de gasto por colombiano.
d) Le sigue a los entes descentralizados el Gobierno Central, en su calidad de financiador de la atención al VIH/SIDA, con un total de $ 2.100 millones en el año 2001, equivalente al 2 % del gasto total. La inmensa mayoría del gasto corresponde a Salud Pública, distribuido en forma similar entre vigilancia epidemiológica ($ 417 millones) e IIEC con ($ 337 millones); también los programas dirigidos hacia las enfermedades de transmisión sexual (con $ 231 millones) y de prevención de la transmisión perinatal (con $ 110,5 millones) reciben del gobierno central una atención especial; también debemos resaltar la inversión del gobierno central en Bancos de Sangre ($ 157 millones) por ser ésta una de las estrategias más efectivas en el caso colombiano, al haberse reducido la transfusión sanguínea al 0,42% de los casos de transmisión del VIH/SIDA en el país. La atención personal, por el diseño descentralizado del Sistema en Colombia, está prácticamente ausente del gasto del gobierno central. Es importante el gasto del gobierno central en "otros medicamentos", entre los cuales se encuentran los medicamentos destinados a las enfermedades oportunistas como la Tuberculosis.
e) Las ONGs como financiadoras de la atención al VIH/SIDA sólo representan en Colombia el 1.1% del gasto total. De los $ 1.135 millones que financian, el 80% van orientados hacia Salud Personal y están representados, casi por mitades, entre tratamiento ambulatorio y ARVs. La acción de las ONGs está focalizada con preferencia hacia personas de bajos ingresos no cubiertas por el SGSSS, como parte de una estrategia que usualmente concluye con la afiliación de estas personas al régimen subsidiado de la Seguridad Social. La participación de las ONGs en las tareas de salud pública tienen cierto énfasis en la IIEC ($ 220,2 millones), y particularmente en campañas de información al público -y en especial a los jóvenes-, y a un componente que estrictamente formaría parte de los Ítems de Memorándum: el empoderamiento. Con respecto a este último punto, es tarea muy importante para las ONGs en Colombia la creación, seguimiento y fortalecimiento de grupos de autoapoyo y de defensa de los derechos de las PVVS.
f) Las fuentes de financiación externas son, desde todo punto de vista, marginales en Colombia: las Organizaciones Multilaterales lideradas, sin lugar a dudas, por ONUSIDA, representan aproximadamente el 1 % del gasto en VIH/SIDA del país, con $ 841 millones anuales. ONUSIDA aborda campos como la investigación (con cerca de $ 130 millones anuales), el fortalecimiento de los grupos de PVVS y la prevención de la transmisión vertical. Se destaca también la participación del Fondo de Población de Naciones Unidas, especialmente en todo lo referente a salud sexual y reproductiva y prevención de las enfermedades de transmisión sexual.
g) Las entidades privadas sin ánimo de lucro representan, por fin, un porcentaje algo inferior al 1% del gasto total. Su accionar se diferencia del de las Organizaciones Multilaterales por su mayor componente de Salud Personal: $ 617 millones de un total de $ 786 millones; este gasto en salud personal está prioritariamente orientado hacia tratamiento ambulatorio, en lo que se asemejan a las ONGs nacionales. Aportan $ 277 millones al gasto en ARVs.
6.3. Los Proveedores: [matriz 2]
Los distintos proveedores reciben de las fuentes de financiación un total de $ 91.811,9 millones de pesos. Analizaremos primero los proveedores de servicios de Atención Personal y luego los proveedores de servicios en Salud Pública.
a) Atención en Salud Personal:
Los hospitales, son sin lugar a dudas en el principal proveedor de servicios en VIH/SIDA, pasando de los $ 61.7107,3 millones de pesos. En segundo término están las farmacias, con $ 22.949,2 millones. Los clientes más importantes de las Farmacias son los Hogares y la Seguridad Social; la gran mayoría de los colombianos compran de su propio bolsillo los condones. Algunos colombianos adquieren en las farmacias sus propios ARVs. Otros, los compran de su bolsillo para completar los tratamientos antirretrovirales incompletos que les brindan las aseguradoras. Son también clientes de las Farmacias las ONGs, tanto nacionales (con compras por $ 372 millones) como internacionales (con compras por $ 284 millones).
ii) Los pacientes asegurados son tratados usualmente en las clínicas y hospitales de las propias aseguradoras, aunque un número también importante de ellos son enviados a hospitales públicos especializados de atención al VIH/SIDA. Evidentemente son las aseguradoras quienes pagan a las diferentes clínicas y hospitales la cifra más alta, $ 57.578,6 millones al año por la atención de sus PVVS. En los hospitales, como podemos verlo en la Matriz 3, los pacientes reciben no sólo la atención hospitalaria (por $ 14.691,5 millones) sino también la atención ambulatoria ($ 1.859 millones) y los tratamientos de mitigación ($ 487 millones); esto nos permite afirmar que en Colombia la atención en Salud Personal está centrada en las instituciones hospitalarias, con una facturación total de $ 56.493,6 millones frente a un estimado de $ 1.453 millones de los consultorios y $ 379 millones de los centros ambulatorios.
Son también proveedores importantes de servicios de Salud Personal en VIH/SIDA los Centros de Diagnóstico, al facturar en pruebas de diagnóstico y de monitoreo un total anual de $ 5.287 millones. Sus principales clientes son, como de costumbre, las aseguradoras (con $ 3.726,5 millones) y los propios hogares ($1.155 millones), bajo un esquema similar al de los antirretrovirales comprados a Farmacias.
También los consultorios juegan un papel de alguna relevancia en la atención de los pacientes, sobre todo cuando se trata de pacientes privados, no afiliados a la seguridad social. La seguridad social usualmente envía sus pacientes a entidades hospitalarias (propias o externas), más que a consultorios. No encontramos presencia de centros de Servicios de Atención Alternativa en el campo del VIH/SIDA.
b) Los proveedores en Salud Pública
Si analizamos los proveedores en el campo de la Salud Pública, encontraremos que son las entidades dedicadas a la Promoción y Prevención las que responden por el más alto nivel de facturación: $ 7.547,5 millones. Los entes de Promoción y Prevención proveen sus servicios a diversos tipos de clientes o fuentes; al gobierno central le facturan $ 1.112 millones y al gobierno subnacional (Direcciones seccionales) $ 3.532,7 millones; las diversas políticas de reducción del tamaño burocrático del Estado lo obligan a subcontratar virtualmente todas sus tareas "operativas" con entes privados; este es el caso de las actividades de promoción y prevención, cuya ejecución operativa el Estado contrata con terceros.
También la seguridad social contrata entes especializados en promoción y prevención. Entidades de seguridad social pagan en este rubro un total de $ 1.198 millones, equivalentes a algo menos del 2% de su gasto total. Las Empresas Privadas contratan con estos "Entes de Promoción y Prevención" una suma considerable ($ 619 millones) destinada a campañas educativas y de prevención con su personal.
Los programas preventivos de ETS/VIH/SIDA están financiados principalmente por los gobiernos subnacionales, la seguridad social y en una pequeña parte por el gobierno nacional. La participación que en este rubro pudieran tener los Organismos Multilaterales (como el Fondo de Población de Naciones Unidas) ha quedado integrada al rubro "Entes de Promoción y Prevención".
El rubro "Aseguramiento" está incluido dentro del cuerpo de la matriz, y está compuesto por los gastos de administración (que se calculan en un 8% de la facturación de las aseguradoras) más lo correspondiente a utilidades que para el año 2001 todavía representaba un bajo porcentaje en la mayoría de las aseguradoras.
6.4. Los servicios preventivos y sus usuarios [matriz 4]
El país gasta anualmente $ 3.149,3 millones en actividades preventivas focalizadas, como podemos apreciarlo en la matriz número 4.
$ 76 millones para Hombres que tienen sexo con hombres
$ 113 millones para Trabajadores Comerciales del sexo
$ 317 mil para usuarios de drogas inyectables
$ 561 millones para prevenir la transmisión vertical
$ 38 millones para migrantes temporales (que incluyen a la población desplazada)
$ 31,6 millones para la población privada de libertad
$ 21 millones para Fuerzas Armadas y Policía.
Cuando analizamos a qué grupos sociales ha estado dirigido ese gasto, sólo encontramos un grupo objetivo realmente importante: el binomio madre/hijo en la transmisión vertical con $ 561 millones. Este programa ha sido bastante exitoso en Colombia, pues ha contado con apoyo del Ministerio de Salud, del Fondo Nacional de Medicamentos de Alto Impacto, de ONUSIDA y de varios entes territoriales. Se ha elegido esta tarea preventiva por su altísima eficacia y su excelente costo/efectividad. Ha sido esta experiencia exitosa la que ha permitido que la Comunidad Europea apoye a partir de 2002 un programa ambicioso de trabajo en este campo, con un aporte cercano a los dos millones de Euros.
Los demás grupos sólo aparecen representando pequeñas inversiones. Vale la pena mencionar, en particular, cómo en Colombia los usuarios de drogas inyectables reciben muy poca atención. No encontramos ningún programa que suministre jeringas a este grupo poblacional de alto riesgo y las inversiones halladas son realmente mínimas.
Los Bancos de Sangre, por el contrario, han recibido en Colombia una atención especial y una inversión total de $ 2.306,2 millones, demostrando también esta estrategia una altísima efectividad; por su naturaleza, los rubros destinados a Bancos de Sangre no pueden clasificarse por grupo social objetivo.
Sólo $ 133 millones en condones (de los más de $ 10.000 millones totales destinados al control de la epidemia) fueron suministrados a la población como parte de programas de salud pública orientados hacia la prevención del VIH/SIDA.
La mayor parte de los programas preventivos en materia de VIH/SIDA están orientados hacia grupos más amplios de población y en particular hacia los jóvenes.
Como conclusión de esta parte podríamos subrayar la urgencia en Colombia de fortalecer y mejorar la focalización de los programas en materia de prevención.
6.5. Los proveedores de Salud Personal según clasificación institucional [matriz 5]
En Colombia los servicios de Salud Personal a las personas con VIH/SIDA son prestados, como lo decíamos antes, principalmente por la Seguridad Social: $ 44.403,8 millones del total prestado de $ 81.611,9 millones en el año 2001. Una parte muy considerable ($ 26.059,6 millones) de esta atención prestada por la Seguridad Social corresponde a medicamentos antirretrovirales.
El segundo prestador en importancia es el conjunto de instituciones clasificadas bajo el grupo de Instituciones Privadas no Lucrativas. Este grupo está principalmente compuesto por Hospitales constituidos como Fundaciones Privadas, así formen realmente parte de la red pública de prestadores de servicios. Es el caso de hospitales como el San Vicente de Paúl (Medellín) o el Hospital de San Ignacio (Bogotá).
Cabe subrayar aquí también la importancia relativa de las Organizaciones Privadas no Lucrativas en lo referente a la prestación de servicios de Mitigación, con $ 117 millones, equivalentes casi a una cuarta parte del valor total prestado en el país por este concepto. Las ONGs en Colombia dan mucha importancia a los servicios "complementarios" de atención al paciente, como son la atención psiquiátrica, la atención del trabajador social, etc. Es una faceta débilmente atendida por los servicios de Atención Personal de las demás entidades.
Los proveedores privados con ánimo de lucro representan sólo el 13% del total, constituyendo las Farmacias el mayor aporte a este valor. Después de las Farmacias, son los Centros de diagnóstico, dedicados a los exámenes de Monitoreo, los segundos proveedores privados más importantes, con un total de $ 1.155 millones de facturación en pruebas de monitoreo y con $ 483 millones en pruebas de diagnóstico.
Son pocas las instituciones hospitalarias privadas con ánimo de lucro que prestan atención a pacientes con VIH/SIDA, por lo que representan sus servicios menos de $ 700 millones anuales.
Las instituciones públicas descentralizadas prestadoras de servicios de Salud Personal representan el cuarto grupo de proveedores en importancia, con $ 8.847 millones. Este grupo está conformado por hospitales públicos de segundo y tercer nivel (adscritos a las direcciones departamentales de Salud. El sector central del gobierno no tiene casi ningún mandato en materia de atención a la Salud Personal. Los pocos hospitales adscritos al gobierno central (Instituto Cancerológico, Leprocomios de Agua de Dios y Contratación) sólo excepcional o marginalmente atienden pacientes con VIH/SIDA.
6.6. Objeto del Gasto [matriz 6]
La Matriz 6 nos permite identificar cómo se compone el gasto en VIH/SIDA, desde el punto de vista de su objeto, siendo éste uno de los resultados más reveladores de la investigación.
Ya mencionábamos atrás, que son los medicamentos el principal objeto del gasto del país en el manejo del VIH/SIDA, con un 51 % del total (y un 49,7% correspondiente sólo a ARV). Así, de entrada, estamos constatando el peso abrumador que en la "estrategia nacional" tiene el manejo curativo de la epidemia.
El pago al personal especializado de salud representa el segundo objeto del gasto, con un 12,5% del gasto total y un monto cercano a los $ 12.800 millones anuales. La mayor parte del pago al personal de salud lo encontramos en las áreas de "Tratamiento" (atención hospitalaria, atención ambulatoria) y de "Servicios de apoyo" (pruebas de diagnóstico y de monitoreo). Pero también tienen un peso grande en Vigilancia Epidemiológica y en Prevención (ETS, Perinatal y Bancos de Sangre). Dos consideraciones se derivan de este dato: a) el impacto que sobre el empleo tiene una estrategia contra el VIH/SIDA y b) la importancia de adelantar campañas de capacitación para este personal, del cual depende en tan alta proporción la calidad y éxito de la atención.
Los condones representan el tercer rubro en importancia, con $ 10.514 millones y un 10,3% del total. La inmensa mayoría de los condones que se consumen en Colombia se mercadean a través de mecanismos particulares de lucro. Sólo el Fondo de Población de Naciones Unidas y algunas direcciones departamentales de Salud tienen programas sistemáticos de distribución social de condones.
Los reactivos y materiales representan el cuarto rubro, con $ 5.670 millones (5,5%), seguido de los útiles médico-quirúrgicos con un 5,2%. A continuación sigue la Asesoría e Investigación, con $ 4.234 millones (y 4,1% del gasto total): la mayor parte del trabajo de investigación, y un porcentaje importante de las campañas de prevención y promoción, es contratada por las aseguradoras, por las entidades territoriales de salud o por las Organizaciones Multilaterales con entidades dedicadas especializadas dedicadas a este tipo de tareas.
En Resto de Materiales quedan agregados insumos de muy diversa índole como impresos utilizados para las campañas, material publicitario, etc.
Sigue luego como objeto del gasto el "Resto del Personal" (con un 4%). Las inversiones clasificadas bajo el rubro de Infraestructura y Equipo no aparecen con cifras significativas, probablemente por la dificultad de acceso a tal información discriminada. El Equipo y Mobiliario representó en 2001 algo así como un 1.5% del gasto.
El rubro de Administrativos, en Servicios Generales pagados a terceros, no es fácil de cuantificar, puesto que usualmente no se discrimina al contratar la prestación de servicios. Al hablar de la función de Aseguramiento mencionábamos la cifra de $ 5.000 millones (equivalentes al 8% de la facturación de las aseguradoras) como una suma "de partida", que podría elevarse en $ 1.000 millones más.
6.7. Financiación de los Programas Estratégicos [matriz 7]
Tres tipos de "programas" se encuentran en la Matriz 7: Promoción, Prevención y ARVs. En el primero, Promoción, se distinguen dos áreas: a) Información, Educación y Comunicación IEC y b) Mercadeo Social.
La primera de estas áreas, IEC, recibe en Colombia algún tipo de atención, con algo más de $ 5.000 millones de gasto anual. Se compone de actividades educativas (especialmente con jóvenes), en las cuales los gobiernos subnacionales invierten muy buena parte de sus recursos de P Y P; es prácticamente el único rubro en el cual invierten las Empresas Privadas con ánimo de lucro. También los Organismos Multilaterales asignan algún volumen de recursos a este tipo de campañas ($ 638 millones) y, en menor medida, las ONGs nacionales ($ 220 millones) e internacionales ($ 120 millones).
Una cifra muy modesta de estos recursos se invierte en campañas preventivas a través de medios masivos, usualmente financiadas por el gobierno central. Hemos incluido en este componente, IEC, los recursos destinados a la investigación, y a los cuales nos hemos referido atrás.
El mercadeo social, básicamente utilizado como estrategia para el suministro de condones, es una actividad prácticamente desconocida en el país. La casi totalidad de los condones son adquiridos por la población a través de los canales comerciales lucrativos; el resto, en muy pequeña cantidad, es distribuido gratuitamente por Organismos Multilaterales, por los Servicios seccionales de Salud o por las ONGs.
La segunda área, Prevención, tiene cuatro componentes: Trabajadores Comerciales del Sexo TCS, Hombres que tienen sexo con hombres HSH, Usuarios de Drogas Intravenosas UDI y Prevención de la Transmisión Vertical PTV. Como lo anotábamos anteriormente es esta última, Prevención de la Transmisión Vertical, la que recibe la mayor atención en razón de su efectividad y a su alta relación beneficio/costo. El segundo componente importancia, por su impacto potencial, es el dirigido a los trabajadores comerciales del sexo, con $ 467 millones anuales; es este componente de vital importancia en Colombia en la medida en que el patrón de transmisión ha variado y ya la transmisión heterosexual tiene una particular importancia.
Destacábamos también en las páginas anteriores cómo no había en Colombia un trabajo específico con los usuarios de drogas intravenosas, en parte porque no se ha mostrado este grupo como de especial vulnerabilidad en Colombia, pero también por falta de una adecuada priorización en la programación de los recursos.
La prevención orientada hacia el grupo de hombres que tiene sexo con hombres ha recibido algún tipo de atención en el país, así las cifras del gasto no revelen altos valores: $ 362 millones. El mismo grupo de PVVS se ha encargado de mantener esta tarea en la agenda del VIH/SIDA en el país.
6.8. Origen de Recursos públicos. [matriz auxiliar 2]
En la matriz auxiliar 2 podemos observar el flujo de los recursos públicos asignados al manejo del VIH/SIDA.
Teniendo en cuenta la Seguridad Social, el total de recursos públicos asignados al manejo de la epidemia asciende en 2001 a $ 82.660,8 millones. Cuatro son los orígenes básicos de estos recursos: a) la deducción de impuestos, b) las contribuciones de patronos y trabajadores, c) las otras transferencias corrientes y d) las transferencias de capital provenientes del endeudamiento (interno o externo).
Con respecto a la deducción de impuestos, la suma dedicada al manejo del VIH/SIDA alcanza los $ 2.100 millones de pesos para el sector central y $ 9.521,8 millones que son transferidos a las direcciones territoriales dentro del Sistema General de Participaciones.
Las contribuciones de patronos ($ 42.197 millones) y de trabajadores ($ 21.738 millones) tienen origen como componentes del sistema de aseguramiento. Los trabajadores independientes aportan $ 7.103,9. Se hace así evidente que la principal fuente última de financiamiento del VIH/SIDA son las contribuciones de patronos y empleados, y en alguna proporción de los trabajadores independientes. Tanto el SGSS como los regímenes especiales especifican de alguna manera las contribuciones de unos y otros: en el sistema regular de aseguramiento, los patronos proveen 2/3 de los recursos y el tercio restante corre por cuenta de los trabajadores. En los regímenes especiales las contribuciones varían de uno a otro.
L as transferencias corrientes del gobierno central a los gobiernos departamentales y municipales ascienden a la suma de $ 9.521,8 millones. No se registra en el caso colombiano el gasto financiado con recursos de endeudamiento.
7. CONCLUSIONES
El gasto del país en VIH/SIDA es relativamente modesto al representar el 0.04% del PIB y el 0.44% del gasto en Salud. Son proporciones cercanas a las existentes en otros países como México y Chile. Sin embargo a deferencia de ellos, entre 1999, 2000 y 2001 los recursos destinados a la epidemia no sufrieron incrementos importantes, y más bien decrecieron en términos reales. Esto se debe en gran medida a la crisis económica y fiscal pero también a una pérdida de relevancia de la Salud Pública.
La seguridad social es la principal fuente de financiación.. Los gobiernos subnacionales (direcciones seccionales de salud) tienen a su cargo la atención de la población "pobre no asegurada". Es muy baja la participación de entidades externas
No existe aún en el país una cultura de información del gasto, no específicamente para el VIH/SIDA sino en general para la toma de decisiones y la priorización del uso de recursos. La experiencia de cuentas nacionales de Salud y cuentas del VIH/SIDA son un paso importante en esa dirección.
El gasto en Prevención es bajo, del 20% aproximadamente, pero si se excluyen los condones (sufragados casi totalmente por los hogares) encontramos que la inversión preventiva se reduce al 10%. El tratamiento (Salud personal) ha recibido mayor dedicación en Colombia, y dentro de ella, los medicamentos Antiretrovirales son responsables de la mitad del gasto. Dada la experiencia mundial que ha puesto de relieve que lo conveniente y útil es invertir en promoción y prevención, Colombia debe revisar esta situación y aplicar correctivos.
Dentro de los recursos de promoción y prevención, una fracción muy baja se destina a los grupos de riesgo y grupos accesibles. Aunque se puso en evidencia una pobre focalización en grupos de riesgo, es criterio de la mayor parte de responsables del tema en el país que, dada la tendencia a generalizarse de la epidemia, las intervenciones dirigidas a población general son ciertamente apropiadas.
El país enfrenta además un problema de subregistro y de acceso a tratamiento de una fracción importante de PVVS, que se debe en gran medida al estancamiento en la cobertura del SGSSS. Las acciones destinadas a incrementar acceso a diagnóstico y consejería, y a reducir los costos de la terapia con ARV son prioridad para el futuro.
Hay además deficiencias en la oportunidad de entrega de medicamentos y en el acceso a pruebas de seguimiento, que debieran formar parte del Plan Obligatorio de Salud.
BIBLIOGRAFIA
ACOSTA, J.; PRIETO, F. Estimación de costos médicos y tratamiento antirretroviral en personas con VIH/SIDA en Colombia, 2001. Instituto Nacional de Salud. Sin publicar.
ACOSTA, J.; PRIETO, F.; RODRIGUEZ, D.; RUEDA, C. Situación de las enfermedades de transmisión sexual, Colombia, 1976-2000. Biomédica 2002; 22:77-88. Selecciones del Informe Quincenal Epidemiológico Nacional 2001; 6:329-47
ACOSTA, J.; PRIETO, F.; MEJIA, A. Informe preliminar de respuesta territorial de la situación de las enfermedades de transmisión sexual/VIH/SIDA, Colombia 2001. Sin publicar.
CESPEDES, J.E. Evaluación del impacto de la epidemia de VIH/SIDA sobre el desarrollo social y económico en Colombia. Informe Final Convenio Ministerio de Salud - CINSSA Ltda. Consultores Internacionales en Seguridad Social y Salud. Bogotá, 1997.
FUNSALUD - SIDALAC - ONUSIDA - GSD. Cuentas nacionales en VIH/SIDA. Estimación de flujo y financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Guía técnica para la estimación de cuentas nacionales en VIH/SIDA. México, 2000.
----------- GOBIERNO DE CHILE-MINISTERIO DE SALUD. Sistemas de información de respuestas nacionales contra el SIDA. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA - Chile 1999-2000. México, 2002.
----------- SECRETARIA DE SALUD DE MEXICO. Sistemas de información de respuestas nacionales contra el SIDA. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA - México 1999-2000. México, 2002.
----------- PROCETSS-MINISTERIO DE SALUD DEL PERU. Sistemas de información de respuestas nacionales contra el SIDA. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA - Perú 1999-2000. México, 2002.
INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES-PROFAMILIA. Conductas sexuales de la población adulta con respecto al SIDA, según encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas. Tomo II. Bogotá, 1994.
MORALES, L.G. Factibilidad técnica, financiera y política de la implementación de la terapia antirretroviral para el tratamiento del VIH/SIDA en Colombia. Ministerio de Salud. Bogotá, 1997.
PEDRAZA, G. I. Situación epidemiológica del SIDA. Memorias Situación de la salud en Colombia - Primer curso. Instituto de Salud en el Trópico, Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, 1995. 70-74.
PROFAMILIA-DHS Demographic and Health Surveys. Encuesta nacional de demografía y salud 2000. Capítulo XI. Conocimientos sobre el SIDA: Formas de prevención. Bogotá, 2000. 155-168.
REPUBLICA DE COLOMBIA - DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACION. Cuentas Nacionales en Salud de Colombia 1993-1999. Multicopiado. Bogotá, 2001.
----------Ministerio de Salud.. Manejo básico de la infección por VIH-SIDA tratamiento antirretroviral. Bogotá, 1997.
----------. Resolución 412/2000. Guía de atención del VIH/SIDA. Normas técnicas y guías de atención. Tomo I. Bogotá, 2000.
REPUBLICA DE COLOMBIA - MINISTERIO DE SALUD-ONUSIDA. Infección por VIH y SIDA en Colombia: aspectos fundamentales, respuesta nacional y situación actual. Un balance histórico hacia el nuevo siglo. Bogotá, 1999.
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA. Salud sexual y reproductiva en Bogotá, D.C.: 1990-2000. Boletín Epidemiológico Distrital. Vol. 5, números 4-6, págs. 1-29.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. CENTRO DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO. FEDESALUD. Enfermedades de alto costo. Una propuesta para su regulación. Bogotá, 2001.
